Dr. Daniel Magnoni
Dr. Celso Cukier
P1. Na avaliação laboratorial / bioquímica em nutrição, qual a diferença entre dosagem sérica e análise dos resultados de pré-albumina e albumina?
Na avaliação laboratorial utilizando-se a dosagem sérica de proteínas plasmáticas deve-se considerar como ideal aquele que possua ritmo de síntese mais elevado, "pool" total reduzido, meia vida curta e ritmo catabólico acelerado. A pré-albumina possui menor concentração plasmática e meia vida mais curta (2 a 3 dias) quando comparada à albumina (18 a 21 dias).
P2. Como valorizar a hidratação via oral / parenteral na avaliação nutricional?
Os valores de avaliação nutricional são fortemente influenciados pelo grau de hidratação dos pacientes estudados. Existem exames como a bioimpedância, no qual o pré-requisito básico relaciona o adequado estado de hidratação. Determinados estados mórbidos, como insuficiência renal crônica e aguda, insuficiência cardíaca, presença de ascite etc., exigem avaliação diária do peso corpóreo e balanço hídrico como adequado seguimento clínico.
P3. Na avaliação nutricional quais os objetivos básicos do investigador?
A definição dos compartimentos corporais, a capacidade funcional orgânica, o estado visceral e a resposta imunológica / humoral refletem, ao final da avaliação, a situação nutricional real dos pacientes estudados.
P4. A avaliação nutricional subjetiva possui estreita relação de concordância entre investigadores no exame do mesmo paciente?
Existe, na literatura, referências que relacionam em até 91% o índice de acerto entre dois investigadores quando a avaliação nutricional subjetiva é empregada. Convém salientar a necessidade de treinamento bem como a atuação pregressa para obtenção de melhores resultados.
P5. Como é feita a Avaliação Subjetiva Global (AVS) ?
AVS é método de fácil execução que se baseia em dados clínicos e tem boa correlação com resultados de métodos antropométricos e bioquímicos no diagnóstico da desnutrição.
Em anamnese são obtidos o peso, hábitos alimentares, sintomas e sinais gastrointestinais, capacidade funcional e alterações físicas.
Modificações do peso corpóreo devem ser avaliadas segundo o tempo (perda de peso nos últimos dias ou meses) e com relação ao percentual de peso perdido. A perda de peso pode ser considerada em até 5% como leve, até 10% como moderada e acima de 10% como significante.
Análise da dieta ingerida pelo paciente traz relação com a patologia e o grau de desnutrição. A dieta pode ser compreendida em jejum, dieta líquida, dieta líquida completa, dieta sólida sub-ótima e dieta sólida. Chama atenção modificação dietética em período menor que 15 dias.
Sintomas gastrointestinais como náuseas, vômitos, anorexia e diarréia, além de impedir a ingestão adequada de nutrientes, promove perdas importantes de microelementos, especialmente quando persistentes por mais que 15 dias.
Deve-se perguntar ao paciente se ocorreu perda de força muscular ou da capacidade motora, fraqueza ou cansaço. Qualquer destes sintomas pode significar perda da capacidade funcional como conseqüência à desnutrição.
A doença presente como fator de risco nutricional deve ser considerada no item diagnóstico principal e guarda relação com o estado nutricional, promovendo aumento do gasto energético (queimaduras ou politrauma) ou modificando a ingestão e absorção de nutrientes (cancer, síndrome do intestino curto).
Por fim, o exame físico deverá avaliar a perda do tecido subcutâneo (tríceps e subescapular) e perda de massa muscular (quadríceps, deltóide). Sinais como edema de tornozelo, região sacra e ascite devem ser observados, denotando perda de proteínas séricas advindas de quadro de desnutrição aguda.
P6. Qual o valor do peso corpóreo na avaliação nutricional (ideal X atual)?
O peso representa a análise qualitativa de todos os compartimentos e tecidos do corpo humano A medida única do peso é de baixo valor na avaliação, já que mede todos os compartimentos de uma só vez, ignorando alterações compartimentais específicas como aumento de água ou de gordura isoladamente.
.A mensuração do peso atual reflete o momento ponderal sem relacionar ganhos ou perdas bem como não considera o comportamento ponderal em período anterior. A modificação do peso em relação ao tempo pode ser dado importante no diagnóstico da desnutrição. Em caso de falta de registro anterior deve-se comparar o peso atual com tabelas que citam o peso ideal para determinado sexo e idade. Na análise do peso ideal observa-se existência de déficit ponderal ou sobrepeso e pode-se estabelecer comparações com dados colhidos no ato da avaliação.
Sem dúvida, a conciliação peso ideal / peso atual e o balanço do comportamento ponderal em período pregresso pode auxiliar na compreensão do estado nutricional.
Situações clínicas podem interferir na avaliação final do peso corpóreo: edema e estado de hidratação devem ser considerados na conclusão diagnóstica.
P7. A antropometria pode ser usada para crianças e idosos?
Crianças e adolescentes estão em crescimento. Toleram muito mal o jejum e suas conseqüências são percebidas mais precocemente. Medidas do peso, altura e circunferência craniana devem ser efetuadas periodicamente e comparadas às tabelas de crescimento de acordo com a idade. As pregas cutâneas, circunferência do braço e índice de massa corpórea têm pouca aplicabilidade.
No idoso ocorre aumento da gordura corporal e diminuição da massa magra e da água intracelular. O peso aumenta até os 45 anos no homem e 50 anos na mulher, estabiliza-se e tende a diminuir lentamente após os 65 anos. A altura tende a diminuir com a idade devido à osteoporose, achatamento dos espaços intervertebrais e alterações posturais.
De maneira geral, as técnicas antropométricas aplicadas para idosos são as mesmas empregadas na população geral.
P8. Para que serve a calorimetria indireta?
A calorimetria indireta determinada pela medida de gases expirados (O2 e CO2) tem relação direta com a grandeza das reservas calóricas orgânicas e a velocidade que estão sendo consumidas. Pode-se assim mensurar o gasto energético e o quociente respiratório – QR- (relação dos volumes CO2 / O2). Por meio do QR pode-se monitorar o substrato energético metabolizado, variando de 0,7 para o metabolismo puro de lipídios, 0,8 para proteínas, 0,84 para metabolismo misto (carboidrato, lipídio e proteína), 1,0 para o metabolismo puro de glicose e de 1,0 a 1,3 para a síntese de gordura a partir da glicose, hiperventilação espontânea ou mecânica.
P9. Como funciona a impedância bioelétrica (BIA) na avaliação antropométrica?
A BIA é método não invasivo e indolor que pode ser usado na avaliação de composição corpórea. Consiste na passagem de corrente elétrica de baixa amplitude (500 a 800 mA) e de alta frequência (50 Hz). Analisa os componentes primários como resistência ( R), reactância (Xc), impedância (Z) e ângulo de fase (F).
Como os tecidos magros são altamente condutores de corrente elétrica por conter grande quantidade de água e eletrólitos, apresentam baixa resistência. Já a gordura e o osso são maus condutores e oferecem maior resistência elétrica. Por meio de equações é possível obter dados como quantidade de massa magra, gordura e água corporal.
P10. Que outros métodos de avaliação nutricional existem?
A necessidade de compreensão da divisão compartimental de nosso organismo refletiu no desenvolvimento de métodos distintos na avaliação corpórea. Entretanto, muitos deles são de custo elevado e de difícil aplicabilidade clínica, sendo assim usados principalmente em pesquisa científica. São citados abaixo alguns destes métodos antropométricos.
¨ Ativação com neutrons in vivo
¨ Medida de absorção e dupla energia de raios X – DEXA
¨ Potássio corporal total
¨ Diluição de isótopos
¨ Métodos de imagem – Ressonância magnética, tomografia computadorizada
¨ Peso sub-aquático (hidrodensitometria)
¨ Interactância com luz infravermelha
P11. Como determinar com exatidão os valores de pregas cutâneas do tríceps e circunferência do braço?
A determinação da prega cutânea faz-se prendendo a pele e o tecido subcutâneo entre o polegar e o indicador seguido de estiramento que propicie ao paquímetro a determinação da espessura. A circunferência do braço é determinada no meio do braço relaxado, entre o acrômio e o olécrano.
Nas equipes multiprofissionais está indicada a medida por repetição gerando experiência e padronização da atuação, com conseqüente melhora no estado nutricional.
P12. Qual a relação entre a circunferência muscular do braço (CMB) e prega cutânea do tríceps (PCT)?
A CMB determina a massa magra e pode ser determinada pela equação que relaciona a circunferência do braço (CB) e a PCT:
CMB = CB – p X PCT
P13. Na avaliação nutricional, notadamente no exame físico do paciente, qual o valor da ausculta do abdômen?
O exame físico do paciente constitui peça fundamental no diagnóstico e definição da conduta terapêutica. A ausculta abdominal revela, quando positiva em ruídos hidro-aéreos, a integridade funcional do trato digestivo. De maneira geral, na ausência desses ruídos deve-se suspender a ministração da nutrição oral / enteral e reprogramar o enfoque terapêutico
P14. No exame clínico dos pacientes, qual o valor da observação das mucosas?
Durante o exame clínico, o ato de avaliar as mucosas oculares e oral pode revelar estado de hidratação, desnutrição (anemia) e alterações patológicas (icterícia).
P15. O que é balanço nitrogenado?
Durante o catabolismo a proteína é degradada primeiro em aminoácidos. A seguir, o nitrogênio é retirado da molécula de aminoácido no processo de desaminaçào no fígado e excretado como uréia. No músculo existem enzimas que facilitam a retirada do nitrogênio de certos aminoácidos e passam o nitrogênio no processo de transaminação. Nestes dois processos, o esqueleto de carbono resultante do resíduo de aminoácido não nitrogenado pode ser degradado ainda mais no metabolismo energético. Ocorre balanço nitrogenado quando a ingestão de nitrogênio (protéica) iguala-se à excreção do nitrogênio. Quando a ingestão nitrogenada for maior que sua excreção, o balanço nitrogenado será positivo e quando a excreção for maior que a ingestão, o balanço nitrogenado será negativo.
Para ler em casa / Referências bibliográficas:
Carraza, FR, Kimura, HM – Avaliação nutricional. In: Telles Júnior, M & Tannuri, Uenis. Atheneu. São Paulo.1994. pp39-50.
Dorice, M; Czajka-Natrins – Avaliação do estado nutricional. In: Krause & Mahan. Alimentos, nutrição e dietoterapia. Ed. Oca, São Paulo – SP. 1995, cap. 17, pp. 309-330
Grant, JP. Nutrição parenteral. Revinter. Rio de Janeiro, 1996.
Revista Brasileira de Nutrição clínica. Vol. 13, supl. 2, 1998.
Riella, M,C – Avaliação nutricional e metabólica. In: Riella, M.C. Suporte nutricional parenteral e enteral. Guanabara-Koogan. Rio de Janeiro – RJ. 1993, cap 3. pp 24-40.
Waitzberg, DL & Ferrini, MT – Avaliação nutricional. In: Waitzberg, DL. Nutrição enteral e parenteral na prática clínica. Atheneu. São Paulo. 1995, pp127-152.
