Nutrição parenteral precoce ou tardia no paciente crítico

A influência do suporte nutricional no paciente crítico* é ainda assunto passível de deliberação entre sociedades e organizações de referência.

A ESPEN recomenda para esses pacientes o início da NP dentro de 2 dias da admissão na UTI se NE for contraindicada ou não tolerável, reconhecendo que a ausência de suporte nutricional aumentaria o risco de morbimortalidade.¹ Em acordo com metanálises conduzidas por Heyland² e Braunschweig,³ a diretriz europeia ressalta ainda que a NP comparada à conduta usual de hidratação evidencia redução na mortalidade e risco de infecção apenas em pacientes subnutridos**, não sendo vantajoso, portanto, empregar NP em indivíduos cujo estado nutricional não esteja comprometido.^1,3

Também em consideração a essas metanálises, a A.S.P.E.N. recomenda que para pacientes que não estejam desnutridos e impossibilitados de iniciar a NE precoce, não considerar suporte nutricional durante os primeiros 7 dias da admissão na UTI.³ A partir desse período, a NP deve ser empregada para evitar comprometimento do estado nutricional e prognóstico do paciente.⁴  

O estudo EPaNIC (2011) comparou a NP precoce (ESPEN) e tardia (A.S.P.E.N.) em pacientes críticos na UTI, não subnutridos e cujas necessidades calóricas eram insuficientes quando apenas por NE. Verificou-se que a NP após 7 dias da admissão na UTI foi associada a recuperação mais rápida e menor taxa de infecções e custos do que a NP precoce.⁵  Um estudo recente avaliou a influência da NP precoce em pacientes críticos, maioria não subnutridos, para os quais a NE era contraindicada. Em comparação com o protocolo usual de hidratação, ainda que a NP precoce não tenha apresentado diferença nos desfechos de mortalidade ou taxa de infecção, evidenciou-se uma redução importante dos dias de ventilação mecânica invasiva.⁶

*Os protocolos de conduta pertinentes ao tema definem o paciente crítico como aquele cuja estadia na UTI seja maior que 2 a 3 dias, exclusive indivíduos sob monitoramento temporário ou estresse traumático ou metabólico leve.^1,4

**Subnutrição usualmente definida nos protocolos como perda de peso recente ou não esperada de > 10% – 15% do peso corpóreo normal ou peso atual < 90% do peso ideal.^1,4

Legenda: ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism; NP: nutrição parenteral; UTI: unidade de terapia intensiva; NE: nutrição enteral; A.S.P.E.N.: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition; EPaNIC: The Early Parenteral Nutrition Completing Enteral Nutrition in Adult Critically Ill Patients.

Referência bibliográfica

1. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2009;28(4):387-400.

2. Heyland DK, MacDonald S, Keefe L, Drover JW. Total parenteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis. JAMA. 1998;280:2013-9.

3. Brauschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2001;74:534-42.

4. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Executive Summary. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(3);277-316.

5. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med. 2011;365(6):506-17.

6. Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial. JAMA. 2013;309(20):2130-2138.